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Formulaire d’assignation

*=champs obligatoires | Les traitements se font exclusivement sur prescription médicale.

FORMULAIRE D’ASSIGNATION EN PDF

    1

    1. Référant/e

    2

    2. Patient/e

    3

    3. Attribution

    4

    4. Vérifier / Envoyer

    Documents supplémentaires

    Veuillez nous transmettre les documents pertinents (rapports, résultats, résultats d'imagerie, etc.) sous forme de téléchargement en annexe, séparément par e-mail ou par courrier, dans la mesure où le/la patient(e) ne les apporte pas lui-même(elle). Merci beaucoup...

    (max. 5 fichiers, max. 15 MB (total), types de fichiers autorisés : PDF, JPG, PNG, GIF, BMP)

    Sélection multiple possible, maintenez la touche CTRL (ctrl) enfoncée et sélectionnez-la d'un clic de souris.

     


    Vous recevrez automatiquement une copie de votre affectation, y compris toutes les données que vous avez saisies, à l'adresse e-mail que vous avez indiquée.