ZUWEISUNG – Neurozentrum Biel-Seeland

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Zuweisungsformular

^{*=Pflichtfelder | Behandlungen erfolgen ausschliesslich auf ärztliche Zuweisung}

ZUWEISUNGSFORMULAR ALS PDF

1. Zuweiser/in

2. Patient/in

3. Zuweisung

4. Prüfen / Senden

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Medikation

Zusätzliche Unterlagen

Bitte übermitteln Sie uns relevante Dokumente (Berichte, Befunde, bildgebende Ergebnisse etc.) als Upload in der Beilage, separat per E-Mail oder Post, sofern die Patientin/ der Patient diese nicht selbst mit bringt. Besten Dank...

(max. 5 Dateien, max. 15 MB (total), erlaubte Dateitypen: PDF, JPG, PNG, GIF, BMP)

Upload als Beilagefolgen mit separatem E-mail auf empfang@nzbern.chfolgen per Post an Neurozentrum Bernwerden von der Patientin / vom Patienten mitgebrachtkeine zusätzichen Dokumente

DRINGEND

Gewünschte Fachperson* Zuweisungsgrund/Fragestellung* Mehrfachauswahl möglich, halten Sie CTRL (strg) gedrückt und wählen sie mit einem Mausklick aus

Bemerkungen

Eine Kopie Ihrer Zuweisung, inklusive all ihrer Eingaben, erhalten Sie bei Übermittlung automatisch auf Ihre angegebene E-Mailadresse